Система на здравни сметки (SHA 2011)

Национален статистически институт

„Статистика на здравеопазването и правосъдието“

Евелин Йорданова

началник на отдел

ул. „П. Волов“ № 2, София 1038

[email protected]

+359 2 9857 459

Системата на здравни сметки (СЗС) се разработва като статистическа система с повтарящи се, текущи изчисления и производство на статистическа информация при приложение на хармонизирана методология и стандартни класификации. СЗС е международно приета статистическа система за описание, класифициране и анализ на разходите за здраве и източниците на финансиране. Приложението на тази статистическа система има за цел да се оценят всички разходи за здравеопазване – както публичните, така и разходите на домакинствата, на нетърговските организации - фондации, сдружения, на частните здравноосигурителни фондове, на предприятията за дейности по трудова медицина.

Основните цели на Системата на здравни сметки са:

• Да се осигури международно съпоставима информация в система от стандартни матрици;
• Да се дефинират хармонизирани граници на здравния сектор и приложат хармонизирани дефиниции;
• Да се разграничат основните функции на здравния сектор от функциите, свързани със здравеопазването;
• Да се осъществи анализирането на системата на здравеопазване от икономическа гледна точка в съответствие с методологическите принципи на макроикономическите /националните/ сметки и класификационните разрези на Международната класификация на здравните сметки.

СЗС осигурява статистическа информация на национално ниво за разходите за здраве по видове изпълнители на медицински услуги; по функции според целите на медицинските дейности (терапевтична грижа, рехабилитация, клинична лаборатория, санитарен транспорт и др) и според финансовите източници.

При разработването на данните за периода 2010 - 2013 г. са приложени дефинициите и класификациите на Система на здравни сметки, версия 1.0. В допълнение, данните за 2011 и 2012 г. са разработени и съгласно новата методология, като са взети предвид ревизиите, направени във връзка с приложението на „Европейската система от сметки, 2010“ (ЕСС 2010). 

При разработването на данните за периода 2013 - 2019 г. са приложени дефинициите и класификациите на Системата на здравните сметки, версия 2011.

При разработване на данните за 2018 г. е извършена ревизия за периода 2013 – 2017 г. поради включването на нов източник на данни и извършената допълнителна методологическа работа по отношение оценката на разходите на домакинствата с цел повишаване качеството и съпоставимостта на данните.

При разработването на данните за 2019 г. е извършена ревизия на данните за 2017 г., предоставяни от НЗОК. В съответствие с изискванията на Регламент 2015/359 на Комисията и  методологически указания на Евростат разходите в ревизираните таблици се предоставени на начислена, а не на касова основа, т.е. в годината, когато дейностите са извършени, а не когато те са заплатени.

Отчетен период: Данните се отнасят за календарна година (от 1 януари до 31 декември).

Времевият обхват на последния доклад за качеството е от 2014 до 2016 референтни години.

Системата на здравни сметки се изгражда при използването на Международната класификация на здравните сметки (International Classification for Health Accounts) чрез приложението на три специфични класификации:

• Класификация на функциите (ICHA-HC);
• Класификация на изпълнителите на персонални и колективни медицински услуги (ICHA-HP);
• Класификация на финансовите източници (ICHA-HF ) (Система за здравни сметки, версия 1.0);
• Класификация на финансиращите схеми (ICHA-HF) (Система на здравни сметки, версия 2011);

Методологията и класификациите са разработени от Евростат, Организацията за икономическо сътрудничество и развитие и Световната здравна организация.

В обхвата на изследването се включват всички институционални и аналитични статистически единици, които имат функции в съответствие с класификацията на функциите (ICHA-HC), независимо от това дали в статистическата практика са единици на сектор „Здравеопазване” като икономически дейности.

Данните се разработват само на национално ниво.

Граници на системата на здравеопазване – методологически подход и обхват

Определянето на границите на здравния сектор се предпоставя от целите на СЗС като статистическа система за представяне разходите на обществото като цяло за здраве, а не само на системата на здравеопазване. Три са основните критерии за определяне съпоставими граници на сектора:

• дефиниране на крайното използване на здравните услуги според класификацията на функциите на СЗС;
• определяне границите между здравни и социални грижи и
• класифициране на разходите за здравеопазване по функции и изпълнители.

Разработването на СЗС методологически започва с дефинирането на стоките и услугите, чието крайно потребление формира сектора „Здравеопазване”. Общите разходи за здравеопазване по СЗС измерват крайното използване на тези стоки и услуги плюс капиталовите разходи в институциите, изпълнители на здравни услуги – тези, в които здравеопазването е преобладаваща функция. Разликата със системата на национални сметки е, че при здравните сметки се включват институционалните и аналитични статистически единици, които имат функции в съответствие с класификацията на функциите, независимо от това дали в статистическата практика са единици на сектор „Здравеопазване” като икономически дейности. Всички първични и вторични производители на здравни услуги трябва да бъдат включени, независимо от това дали те са класифицирани в националните статистики като статистически единици от отрасъл Здравеопазване.

Системата на здравни сметки се разработва в три подсистеми. Подсистемите са разработени така, че агрираните таблици се получават чрез детайлното разпределение на разходите по функции, по изпълнители и на функциите по изпълнители в отделни таблици.

Общите разходи са сума от текущите разходи и капиталовите разходи.

Общите разходи за здравеопазване включват разходите на публичния и частния сектор.

Разходите на публичния сектор включват сектор Държавно управление, включително публичните социално-осигурителни фондове:

• разходи на републиканския бюджет;
• на централното правителство - министерства и ведомства;
• на местно правителство - общините;
• на социално осигурителните фондове – Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) и Национален осигурителен институт (НОИ).

Съгласно методологическите изисквания на Системата на здравните сметки, версия 1.0 разходите на частния сектор включват:

• Индивидуални потребителски разходи на домакинствата за регламентирани плащания на медицински и стоматологични и зъботехнически услуги, консумативи и други терапевтични стоки. Включват се и плащанията в системата на търговия на дребно в аптеки, санитарни и оптични магазини.
• Изплатени претенции от застрахователите по смисъла на чл. 83, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (доброволно здравно осигуряване);
• Разходи на нетърговските организации, обслужващи домакинствата - поради това, че не могат да бъдат детайлно разпределени по функция и изпълнители, тези разходи са отнасят към некласифицирани дейности.
• Разходи на предприятия и организации за дейностите по трудова медицина за наетите лица.

Съгласно методологическите изисквания на Системата на здравните сметки, версия 2011 разходите за доброволно здравно осигуряване, НТООД и разходите на предприятия и организации за дейностите по трудова медицина са отделени от частния сектор в отделна Схема за доброволни плащания на здравни услуги. 

Класификация на изпълнителите на здравни услуги (ICHA-HP)

Класификацията на изпълнителите на здравни услуги има за цел рекласифициране на националните институции от здравния сектор в международно съпоставими и приложими категории изпълнители на здравни услуги. Класификацията на изпълнителите на здравни услуги включва единици, в които производството на здравни услуги е основен предмет на дейност и тези, в които производството на здравни услуги е вторична дейност. Като изпълнители на здравни услуги в СЗС се класифицират и домакинствата, в случаите на грижи за болен член на семейството и на сестрински тип грижи.

Класификацията по функции (ICHA-HC) по същество съдържа два класификационни признака:

1. Основна цел/вид на медицинската помощ или дейността:

• лечебна помощ;
• рехабилитация;
• спомагателни медицински дейности;
• медицински продукти за пациенти от извънболничната помощ;
• профилактика и обществено здравеопазване;
• административни разходи за здравна администрация и администрация на здравното осигуряване.

2. Начина/модела на оказване на медицинската помощ:

• болнична;
• извънболнична помощ;
• дневна грижа;
• домашно лечение и други.

Чрез тази класификация се анализират разходите за персонални и колективни здравни услуги. Здравеопазването съчетава /включва/ персонални здравни услуги, осигурявани пряко на отделният човек и колективни здравни услуги, които се отнасят до изпълнението на задачи на общественото здравеопазване, като превенция, профилактика, здравна администрация и администрация на здравното осигуряване.

Регламент (ЕС) 2015/359 на Комисията за прилагане на Регламент (ЕО) № 1338/2008 на Европейския парламент и на Съвета регламентира събирането на данни за „разходите за крайно потребление“, което е дефинирано като „разходи за крайно потребление на местни единици на стоки и услуги в областта на здравното обслужване“.

Статистическите единици в СЗС са местните единици, доставчици на здравни стоки и услуги за резидентни единици. Включват се и плащанията на институционални единици, които се наричат „финансови агенти“. Финансовите агенти са институционални единици, които управляват една или повече финансиращи схеми. Финансовите агенти са ключови статистически единици при изготвянето на здравните сметки. Докато финансиращите схеми са ключови единици за анализ на начина на финансиране на потреблението на здравни стоки и услуги, данните относно съответните плащания се събират или от финансовите агенти, които управляват различните схеми за финансиране, или от изпълнителите.

Съгласно Методологията за прилагане Системата на здравните сметки SHA 2011 „ключовите концепции за описание на структурата на системата за финансиране на здравеопазването се основават на измерване на: (а) разходите за здравеопазване на финансиращите схеми, при които стоките и услугите се купуват директно от доставчиците на здравни услуги от една страна, и б) видовете приходи на финансиращите схеми от друга страна.

Регламент 2015/359 на Комисията ограничава обхвата си до събиране на данни за разходите за здравеопазване на финансиращите схеми. 

Включват се всички институционални и аналитични статистически единици, които имат функции в съответствие с класификацията на функциите (ICHA-HC), независимо от това дали в статистическата практика са единици на сектор „Здравеопазване” като икономически дейности.

СЗС се фокусира върху потреблението на здравни стоки и услуги от резидентното население, независимо къде се случва това. Това предполага включване на вноса (от нерезидентни доставчици) и изключване на износа (стоки и услуги за здравеопазване, предоставяни на нерезиденти).

За територията на Република България.

2010 - 2013 (данни по Системата на здравните сметки, версия 1.0)
2011 - 2019 (данни по Системата на здравните сметки, версия 2011)

Не се прилага.

Изследването по същество е сводна разработка, като се използват различни източници на данни – както други изследвания, провеждани от НСИ, така и административни източници на данни.

• Министерство на финансите – Доклад по отчета за изпълнението на държавния бюджет на Република България,  Отчет за касово изпълнение на бюджета и детайлна информация за разходите по функция Здравеопазване по параграфи и подпараграфи на Бюджетната класификация;
• НЗОК - Отчет за изпълнение на бюджета на НЗОК и детайлна информация за разходите в съответствие с методологическите изсиквания на Системата на здравни сметки;
• Министерство на здравеопазването - Отчет за изпълнение на бюджета на МЗ и детайлна информация за разходите в съответствие с методологическите изсиквания на Системата на здравни сметки;
• Национален осигурителен институт – „Държавното обществено осигуряване“;
• Агенция за социално подпомагане към МТСП - детайлна информация за разходите в съответствие с методологическите изсиквания на Системата на здравни сметки;
• За разработване на оценката за разходите на домакинствата по системата на здравни сметки и класифицирането им по функции и изпълнители се използва оценката на системата на националните сметки за индивидуалните разходи /потребление/ на сектор Домакинства за здравеопазване като обща оценка. Дезагрегирането и класифицирането по изпълнители и функции се разработва при комбинирано използване на данните от статистическите изследвания на НСИ в областта на бизнес статистиката, наблюдението на домакинските бюджети и статистика на здравеопазването;
• Оценка по Системата на национални сметки на разходите за крайно потребление на НТООД за здравеопазване.
• Изследвания в областта на бизнес статистиката:

1. Счетоводни и статистически отчети на застрахователите по смисъла на чл. 83, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, по здравноосигурителни пакети;
2. Годишни отчети за дейността на нефинансовите предприятия съставящи и несъставящи баланс - счетоводни и статистически отчети на изпълнителите на медицински услуги;
3. Продажби на дребно по групи стоки.

Годишно

Изчерпателно за всички единици.

Данните се валидират на национално ниво, с цел да се осигури съгласуваност и пълнота на резултатите, като се извършва:

• оценка на пълнотата и обхвата на всеки източник на данни;

• анализ на тенденциите, темповете на растеж и аномалиите;

• кръстосано валидиране на данните от различни източници.

На следващ етап данните се валидират от международен експертен екип от трите организации - Евростат, СЗО и ОИСР.

Извършва се проверка за:

1.     Съгласуваност на данните между таблиците;

2.     Съгласуваност на данните в таблиците, включително наличие на отрицателни стойности или нетипични случаи;

3.     Изменение в сравнение с предходни години.

Публикуването на окончателните данни е след приключване на успешна процедура по валидиране.

Изграждането на здравните сметки се извършва отдолу нагоре, т.е. работи се с първични данни, като се прави сводна, балансова разработка по трите класификации.

Следват се правила за логическата последователност и аритметически засечки между трите подсистеми.

Оценка на разходите на домакинствата

Основен източник на данни са изследванията в областта на бизнес статистиката, провеждани от НСИ:

1. Изчерпателно се обхващат всички предприятия в страната, които представят Годишни отчети за дейността на нефинансовите предприятия съставящи и несъставящи баланс и класифицирани съгласно Класификацията на икономическите дейности (КИД-2008) в раздели 86, 87 и клас 32.50.
2. Единиците се рекласифицират в специално разработени таблици в съответствие с Класификацията на изпълнителите на здравни услуги (ICHA-HP) съгласно Системата на здравни сметки. За оценка на обхвата на единиците и правилното класифициране като изпълнители съгласно методологическите изисквания на СЗС се използва информацията от изчерпателното изследване на НСИ „Лечебни заведения за болнична и извънболнична помощ и други здравни заведения“. За заведенията, попадащи извън обхвата на изследванията в бизнес статистиката, информацията се основава на експертна оценка.  
3. Като се работи с първичните данни, запис по запис, информацията за приходите от населението се рекласифицира съгласно Класификацията по функции (ICHA-HC) и при спазване на методологическите изисквания на Системата на здравни сметки.
4. Оценката по Системата на национални сметки на крайните потребителски разходи на домакинствата за здравеопазване, както и разходите на домакинствата с източник „Наблюдение на домакинските бюджети“ също се вземат предвид.
5. За оценка на разходите по функция НС5 Медицински продукти – Използват се данни за продажбите на дребно по групи стоки за група „Фармацевтични, медицински и ортопедични стоки“ съгласно Класификацията на разходите за крайно потребление по цели (COICOP) на предприятията в страната класифицирани съгласно КИД-2008 както следва: 21, 26, 46, 47.1, 47.2, 47.73, 47.74, 47.78 и 47.91. Оценката е направена в съответствие с методологическите изисквания на Системата на здравни сметки.  
6. Информацията за разходите на домакинствата, разпределени по изпълнители и по функции трябва да бъде балансирана.

Не се прилага.

Националният статистически институт, отговарящ за събирането на данни по Системата на здравни сметки, работи, за да гарантира, че статистическите практики, използвани за съставяне на националните здравни сметки съответстват на методологическите изисквания и че се спазват добрите практики в тази област, съгласно хармонизираната методология.

Осигуряването на качеството на информацията в изследването се извършва в съответствие с политиката и програмата за управление на качеството в НСИ.

Качеството на данните зависи от начина, по който е организирано предоставянето на здравни грижи и каква информация се предоставя и събира от съответните институции.

Националният статистически институт непрекъснато работи за поддържането и подобряването на качеството и съпоставимостта на данните по Системата на здравни сметки. 

В съответствие с изискванията на Регламент (ЕО) 1338/2008 на всеки пет години се изготвя доклад качество на данните.

Все повече се очаква здравните сметки да предоставят данни (заедно с друга статистическа информация), които да бъдат използвани за наблюдение и оценка на ефективността на здравната система. Един от важните приоритети е да се разработят надеждни и своевременни данни, които да са сравними както между отделните държави, така и във времето. Това е абсолютно необходимо за проследяване на тенденцията в разходите за здравеопазване и факторите, които я пораждат, което от своя страна може да се използва за сравняване между отделните страни и за прогнозиране на начина, по който тя ще нараства в бъдеще.

Данните по системата на здравни сметки се използват по два основни начина: за международни сравнения, където акцентът е върху подбора на международно съпоставими данни за разходите и на национално равнище с по-подробни анализи на разходите за здравеопазване и по-силен акцент върху сравненията във времето. Данните по Системата на здравни сметки са от решаващо значение за двете. 

Потребители на данните са държавни институции и органите на местната власт, международни организации, национални и чуждестранни потребители.

НСИ периодично провежда изследването „Удовлетвореност на потребителите“, което обхваща всички статистически области. То има за цел да оцени удовлетвореността на потребителите от предоставяните статистически данни и да очертае препоръки за бъдещо развитие на статистическата система според нуждите на потребителите.

За задължителните променливи от Класификацията на функциите (HC):

• HC.2.4 "Рехабилитация при домашни условия" се отчита в HC2.3 "Извънболнични рехабилитационни грижи"; 
• HC.3.2 „Дневни продължителни сестрински грижи (здраве)“ и HC.3.3 „Извънболнични продължителни сестрински грижи (здраве)“ не могат да бъдат отделени (липсват данни). Дневните продължителни грижи, както и извънболничните продължителни грижи са част от задълженията на личните лекари или специалистите, а разходите се отчитат в HC1.

Tаблица HPxHF = 90.9%

Таблица HCxHP = 86.7%

Tаблица HCxHF = 79.3%

Качеството на данните в голяма степен зависи от качеството на данните на първичните източници.

Не се прилага.

Не се прилага.

Не се прилага.

Свръхобхват - Включени са някои разходи за здравни грижи на нерезиденти.

Недообхват - Има известно подценяване на разходите за продължителни сестрински грижи (здраве). Разграничението между здравни и социални дългосрочни грижи в България се основава на националното законодателство и Класификацията на икономическите дейности. В рамките на системата на здравеопазването единствено хосписите осигуряват дългосрочни здравни грижи като основна функция. Палиативните грижи в болниците са класифицирани като функция болнична медицинска помощ, а не като дългосрочни грижи. Домовете за хора с увреждания и за възрастни хора са заведения за социални услуги . Лечението на лицата в тях се осъществява въз основа на договор с общопрактикуващи лекари и други специалисти подобно на останалото население. Всички останали социални и резидентни услуги попадат в сферата на социалните услуги.

При разходите на домакинствата съществува недообхват. Нерегламентираните плащания за здравни стоки и услуги не са включени и на този етап не могат да бъдат отчетени.

Свръхобхват - Включени са някои разходи за здравни грижи на нерезиденти.

Недообхват - Има известно подценяване на разходите за продължителни сестрински грижи (здраве). Разграничението между здравни и социални дългосрочни грижи в България се основава на националното законодателство и Класификацията на икономическите дейности. В рамките на системата на здравеопазването единствено хосписите осигуряват дългосрочни здравни грижи като основна функция. Палиативните грижи в болниците са класифицирани като функция болнична медицинска помощ, а не като дългосрочни грижи. Домовете за хора с увреждания и за възрастни хора са заведения за социални услуги . Лечението на лицата в тях се осъществява въз основа на договор с общопрактикуващи лекари и други специалисти подобно на останалото население. Всички останали социални и резидентни услуги попадат в сферата на социалните услуги.

При разходите на домакинствата съществува недообхват. Нерегламентираните плащания за здравни стоки и услуги не са включени и на този етап не могат да бъдат отчетени.

Ако се установи двойно отчитане на разходите, то се елиминира и консолидира.

Извършва се национално валидиране на данните – анализ на тенденциите, темп на растеж и атипични стойности. В случай на констатирани грешки, данните се ревизират.

Не се прилага.

Не се прилага.

Не се прилага.

Извършва се национално валидиране на данните – анализ на тенденциите, темп на растеж и атипични стойности и кръстосано валидирани между различни източници на данни. В случай на констатирани грешки, данните се ревизират.

Не се прилага.

Има два основни типа ревизия на данните:

• Първият тип ревизия се прилага, когато е налице нова или актуализирана статистическа информация от статистически изследвания или административни източници.
• Вторият вид ревизия е свързана с промяна в методологията и процедурите за изчисление.

Данните за 2011 и 2012 г. са ревизирани в съотевтствие с методологическите изисквания на Системата на здравните сметки, версия 2011. В допълнение, са взети предвид ревизиите, направени във връзка с приложението на „Европейската система от сметки, 2010“ (ЕСС 2010).

При разработване на данните за 2018 г. е извършена ревизия за периода 2013 – 2017 г. поради включването на нов източник на данни и извършената допълнителна методологическа работа по отношение оценката на разходите на домакинствата с цел повишаване качеството и съпоставимостта на данните.

При разработване на данните за 2019 г. е извършена ревизия на данните за 2017 г., предоставяни от НЗОК. В съответствие с изискванията на Регламент 2015/359 на Комисията и методологическите изисквания на Евростат разходите в ревизираните таблици са предоставени на начислена, е не на касова основа, т.е. в годината, когато дейностите са извършени, а не когато те са заплатени.

Промените в резултат на ревизии на данни през последните години варират от -0.1% до + 0.04% (темпове на растеж) в зависимост от вида на ревизията – отнася се за периода, обхванат от последния доклад за качеството (2014 – 2016).

Данните се предоставят на Евростат, СЗО и ОИСР в съответствие със сроковете, заложени в Регламент 359/2015. След успешно приключване на процедурата по валидиране, данните се публикуват - Т + 22 мес.

Не се прилага.

Данните се обявяват в срока, предвиден в Календара за разпространение на резултатите от статистическите изследвания на НСИ - обикновено Т + 22 мес.

Данните и метаданни за референтната година Т се предоставят на Евростат, СЗО и ОИСР до 30 април Т + 2

Не се прилага.

Не се прилага.

2010 - 2013 - данни по Системата на здравни сметки, версия 1.0

2011 - 2019 - данни по Системата на здравни сметки, версия 2011.

Има прекъсване на динамичния ред от 2013 г., като данните са съпоставими за периода 2013 – 2019 г.

2010 - 2013 - данни по Системата на здравни сметки, версия 1.0

2011 - 2019 - данни по Системата на здравни сметки, версия 2011.

Има прекъсване на динамичния ред от 2013 г., като данните са съпоставими за периода 2013 – 2019 г.

Данните по СЗС могат да бъдат съгласувани с тези от бизнес статистиката.

Между СЗС и Интегрирана статистика на социалната защита (ESSPROS) не е възможна пълна съгласуваност, тъй като методите за производство на данните са различни.

Не се прилага.

Съществува съгласуваност в правилата за отчитане. Въпреки това, поради различия в обхвата и дефинициите, използвани от системата на здравните сметки и националните сметки, пълна съгласуваност не е приложима.

Данните са съгласувани. Агрегираните таблици се получават чрез детайлното разпределение на разходите по функции, по изпълнители и на функциите по изпълнители в отделни таблици.

Нетипични записи:

Не се прилага.

Не се прилага.

Подробни данни за системата за здравни сметки са достъпни за всички потребители на интернет сайта на НСИ в рубрика Здравеопазване - Система на здравни сметки: https://www.nsi.bg/bg/node/3302

Онлайн база данни на Евростат.

Не се прилага.

Не се прилага.

Информационна услуга по заявка, съгласно Правилника за разпространение на статистически продукти и услуги на НСИ.

Не се прилага.

• Система на здравни сметки - Организация за икономическо сътрудничество и развитие, 2000 - версия 1.0;
• Методологически указания на Евростат за разработване на съвместния въпросник;
• Система на здравни сметки (2011) - ОИСР, Евростат, СЗО - версия 2011.

100%

Доклад за качество.

Не се прилага.

• Закон за статистиката;
• Регламент 223/2009 на Европейския парламент и на Съвета относно европейската статистика (съображение 24 и член 20 (4)) от 11 март 2009 г. (ОВ L87, стр. 164), предвижда необходимостта да се изготвят общи принципи и насоки, гарантиращи поверителността на използваните данни за производството на европейските статистически данни и достъп до тези поверителни данни, при надлежно отчитане на техническото развитие и изискванията на ползвателите е едно демократично общество.

Индивидуални данни не се публикуват, спазвайки чл.25 от Закона за статистиката. Разпространението на индивидуалните данни се извършва само съгласно чл. 26 от Закона за статистиката.